SUS: cómo funciona el sistema de salud que atiende a un país entero

Una niña vacunada en el centro de salud del barrio. Un trabajador socorrido por el SAMU tras un accidente. Un paciente que recibe un trasplante de corazón sin pagar un centavo por la cirugía. Una persona que vive con VIH y retira sus medicamentos gratis todos los meses. Escenas tan comunes en Brasil que rara vez nos detenemos a pensar en lo que tienen en común: todas ocurren dentro del Sistema Único de Salud. El SUS es, al mismo tiempo, la mayor política pública brasileña y uno de los experimentos más audaces de salud colectiva del planeta: un sistema que se propone atender, de forma universal e integral, a un país de más de 200 millones de habitantes. Entender cómo funciona, de dónde viene y por qué se lo considera único en el mundo es entender una parte esencial del propio Brasil.

Antes del SUS: salud solo para quien tenía empleo formal

No siempre fue así. Durante buena parte del siglo XX, el acceso a la salud en Brasil dependía del vínculo con el mercado laboral formal. Quien tenía un empleo registrado aportaba a la seguridad social y era atendido por la red vinculada al sistema previsional — en su fase final, por el INAMPS, el Instituto Nacional de Asistencia Médica de la Previsión Social. Quien quedaba fuera de ese circuito, como los trabajadores rurales, los informales y los desempleados, dependía de la caridad: eran los llamados indigentes, atendidos sobre todo por las Santas Casas de Misericordia y por servicios filantrópicos.

Ese modelo excluyente empezó a ser cuestionado por un movimiento de médicos, sanitaristas, profesores universitarios y usuarios que pasó a conocerse como la Reforma Sanitaria. El punto de inflexión simbólico fue la 8ª Conferencia Nacional de Salud, celebrada en 1986, en plena redemocratización, que consagró la idea de que la salud es un derecho de todos y un deber del Estado — y no una mercancía ni un beneficio reservado a quienes aportan.

Lo que cambió la Constitución de 1988

La Constitución de 1988 convirtió esa bandera en norma. Su texto define la salud como derecho de todos y deber del Estado, garantizado mediante políticas que reduzcan el riesgo de enfermedades y aseguren un acceso universal e igualitario a las acciones y los servicios. Dos años después, la llamada Ley Orgánica de la Salud, de 1990, organizó el funcionamiento del sistema, y una segunda ley del mismo año garantizó la participación de la comunidad en la gestión, a través de consejos y conferencias de salud.

En la práctica, el SUS es una red única que articula los tres niveles de gobierno. La Unión formula las políticas nacionales y concentra una parte relevante del financiamiento; los estados coordinan redes regionales y servicios de mayor complejidad; y los municipios, puerta de entrada del sistema, gestionan los centros de salud, los equipos de atención primaria y buena parte de los hospitales. Esa descentralización es una de las marcas del diseño brasileño: la salud se ejecuta cerca de donde vive la gente.

Los principios que sostienen el sistema

Tres principios doctrinarios resumen la filosofía del SUS:

• Universalidad: todos tienen derecho, sin excepción. No importan los ingresos, los aportes, el empleo ni siquiera la nacionalidad: los turistas y los extranjeros en territorio brasileño también son atendidos.
• Integralidad: el sistema debe cuidar a la persona en su totalidad, de la prevención a la rehabilitación. Eso incluye vacunas, consultas, exámenes, cirugías de alta complejidad, salud mental y medicamentos.
• Equidad: tratar de manera desigual a los desiguales. Quien más necesita debe recibir más atención, para reducir las enormes disparidades regionales y sociales del país.

A esos principios se suman directrices organizativas, como la descentralización entre los niveles de gobierno, la regionalización de las redes de atención y el control social: la participación de usuarios, trabajadores y gestores en los consejos de salud, una característica rara entre los sistemas de salud del mundo.

Por qué el SUS es único en el mundo

Sistemas universales de salud existen en varios países — el ejemplo más citado es el NHS británico, que sirvió de inspiración al modelo brasileño. La diferencia está en la escala y en el alcance. Ningún otro país con una población de cientos de millones de habitantes mantiene un sistema público, universal, integral y gratuito en el punto de atención como el brasileño. Naciones populosas como Estados Unidos, India, Indonesia y Nigeria no tienen una cobertura pública universal comparable; los países con sistemas universales robustos, como el Reino Unido, Canadá y los escandinavos, tienen poblaciones mucho menores.

El alcance también impresiona. El SUS no se limita a consultas y emergencias: abarca el Programa Nacional de Inmunizaciones, uno de los mayores programas públicos de vacunación del mundo, responsable de campañas que ayudaron a eliminar enfermedades como la poliomielitis del territorio nacional; uno de los mayores sistemas públicos de trasplantes de órganos del planeta; la distribución gratuita de antirretrovirales a las personas con VIH, una política pionera iniciada en los años noventa que se volvió referencia internacional; la Estrategia Salud de la Familia, con agentes comunitarios que visitan hogares en todo el país; el SAMU; la vigilancia sanitaria que fiscaliza alimentos y medicamentos; el control de epidemias; los bancos de sangre y la regulación de los planes privados.

El SUS invisible que todo brasileño usa

Hay un equívoco común: creer que quien tiene un plan de salud privado no usa el SUS. Lo usa, todos los días. Es el SUS el que fiscaliza la calidad del medicamento comprado en la farmacia, el que garantiza la seguridad de la sangre utilizada en cualquier hospital, el que responde a brotes y epidemias, el que ejecuta las campañas de vacunación masiva y el que financia la mayor parte de los trasplantes y de los tratamientos de alto costo, incluso para quienes tienen cobertura privada. El sistema público es la infraestructura sanitaria sobre la que está montada toda la salud brasileña, incluida la privada.

Los desafíos reales

Reconocer la grandeza del SUS no significa ignorar sus problemas — y el mayor de ellos es crónico: el financiamiento. El gasto público brasileño en salud, como proporción de la economía, es inferior al promedio de los países que mantienen sistemas universales, y el sector privado responde por una parte expresiva del gasto total en salud del país — una combinación inusual para un sistema que pretende ser universal. El resultado se ve en las filas para exámenes y cirugías electivas, en la dificultad para fijar médicos en regiones remotas, en la desigualdad entre la oferta de servicios de las grandes capitales y del interior, y en la llamada judicialización de la salud, cuando los pacientes recurren a la Justicia para obtener tratamientos y medicamentos.

Aun así, la mayoría de la población brasileña depende exclusivamente del sistema público para cuidarse. Para esas personas, el SUS no es una sigla: es la única puerta disponible cuando falta la salud.

Qué está en juego para el lector

Debatir el SUS es debatir el contrato social brasileño. Cada decisión sobre el presupuesto público, cada enmienda constitucional que altera las reglas de gasto, cada elección de gestión municipal afecta directamente la fila del centro de salud, el stock de vacunas y el tiempo de espera para una cirugía.

El SUS nació de una decisión colectiva registrada en la Constitución: la de que ningún brasileño debería depender de la suerte o del sueldo para tener derecho a la salud. Casi cuatro décadas después, el sistema sigue siendo imperfecto, subfinanciado e indispensable. Es, al mismo tiempo, el mayor patrimonio social del país y su desafío más permanente — y lo que será mañana depende, en gran medida, de cuánto los brasileños conozcan y defiendan lo que construyeron.